Извещение о нежелательной реакции
Вы можете сообщить о подозрении на нежелательную реакцию в свободной форме, в этом случае укажите, пожалуйста, следующее:
- Ваши ФИО, профессию, название места работы, адрес и контактный телефон;
- Инициалы, возраст, пол, вес;
- Название нашего продукта, дозировку, прием и его продолжительность, болезнь, которую лечили;
- Информацию о подозрительной нежелательной реакции: продолжительность (даты начала и конца), результат (пациент выздоровел, выздоравливает, болезнь продолжается и т.д.), подтверждено ли это врачом, оценку связи потребления лекарства (подозревается, возможно, скорее всего, определенно да);
- Информацию о сопутствующих заболеваниях;
- Информацию о других используемых лекарствах: их дозировка, способ потребления, период (даты начала и конца), предписания.
Просьба выслать заполненную форму:
- по почте: Molėtų pl.11, LT-08409 Vilnius, Litva; или Taikos pr. 102, LT-51195 Kaunas, Litva;
- факсу: +370 5 2701223;
- или электронной почте:NRV@valentis.lt.
Ваше извещение будет проанализировано и передано в Государственную службу контроля за лекарствами.
Мы искренне благодарны вам за сотрудничество.