Россия

Извещение о нежелательной реакции

Вы можете сообщить о подозрении на нежелательную реакцию в свободной форме, в этом случае укажите, пожалуйста, следующее:

Ваши ФИО, профессию, название места работы, адрес и контактный телефон;
Инициалы, возраст, пол, вес;
Название нашего продукта, дозировку, прием и его продолжительность, болезнь, которую лечили;
Информацию о подозрительной нежелательной реакции: продолжительность (даты начала и конца), результат (пациент выздоровел, выздоравливает, болезнь продолжается и т.д.), подтверждено ли это врачом, оценку связи потребления лекарства (подозревается, возможно, скорее всего, определенно да);
Информацию о сопутствующих заболеваниях;
Информацию о других используемых лекарствах: их дозировка, способ потребления, период (даты начала и конца), предписания.

Просьба выслать заполненную форму:

по почте: Molėtų pl.11, LT-08409 Vilnius, Litva; или Taikos pr. 102, LT-51195 Kaunas, Litva;
факсу: +370 5 2701223;
или электронной почте:NRV@valentis.lt.

Ваше извещение будет проанализировано и передано в Государственную службу контроля за лекарствами.
Мы искренне благодарны вам за сотрудничество.