Rapport om uønsket reaksjon

For å varsle om mistenkt uønsket reaksjon på et av våre produkter ønsker vi at du bruker et spesielt skjema: form No. 600-2/a ("Rapport om Uønsket Reaksjon på Middel (URM)"). Vennligst send utfyllt skjema via fax eller epost.

Du kan også informere oss om mistanke om uønsket reaksjon i fri form, i så fall ber vi deg oppgi følgende:
• Ditt navn, etternavn, yrke, navn på firma, adresse og telefon;
• Initialer til pasienten, hans / hennes alder, kjønn, vekt;
• Det aktuelle produkt, dosering, forbruk og dens varighet, sykdommen som ble behandlet;
• Informasjon om den mistenkte uønskede reaksjon: varighet (datoene for begynnelsen og slutten) og resultat (pasienten har blitt helbredet, fortsetter å oppleve uønske reaksjon osv.), om det er bekreftet av en lege; evaluering av forbindelse til middel forbruk (mistenkt, mulig, sannsynlig, bevist);
• Evt. medfølgende sykdommer;
• Informasjon om andre legemidler som brukes: deres dosering, forbruksmåte, varighet (datoene for begynnelsen og slutten), indikasjoner.

Vennligst send utfylt form via epost.

Vi takker for samarbeidet.